Nem mesmo uma pandemia poderia resolver uma das maiores controvérsias da medicina

Na primavera de 2020, parecia que uma experiência massiva e sem precedentes na área da saúde estava prestes a acontecer. O que aconteceu?

Chen Leopold / Flash90 / Redux

Doug Robertson é o tipo de médico que come sua própria comida de cachorro. Como gastroenterologista no sistema de saúde do Departamento de Assuntos de Veteranos, ele supervisiona um Estudo de 50.000 pessoas comparando duas maneiras diferentes de rastrear o câncer de cólon: Pacientes com idade entre 50 e 75 anos são designados aleatoriamente para receber uma colonoscopia ou um teste imunoquímico fecal , que pode ser realizado em casa e detecta pequenas quantidades de sangue nas fezes de um paciente. Como forma de homenagear os veteranos que se voluntariaram para que seus cuidados médicos fossem determinados ao acaso, Robertson, ao completar 50 anos, decidiu se randomizar também. UMA virar de uma moeda nova de tamanho grande determinava o resultado (informal): cauda - o médico faria exames fecais em casa para seus exames de câncer de cólon nos anos seguintes.

A maioria de nós não é Doug Robertson; não estamos dispostos a permitir que decisões importantes em relação aos nossos cuidados médicos sejam decididas por pura sorte. Como resultado, muito do nosso conhecimento médico é deixado com lacunas surpreendentes e desconfortáveis. O Instituto Nacional do Câncer gastou US $ 100 milhões em um teste de rastreamento do câncer de mama comparando mamografias 3-D com mamografias tradicionais, por exemplo, mas ainda é lutando para recrutar participantes suficientes. Os radiologistas já estão convencidos de que a mamografia 3-D é melhor, e essa crença espalhou-se até os pacientes. Respostas a questões ainda mais fundamentais - como se qualquer tipo de triagem é melhor do que nenhuma triagem - são simplesmente inatingíveis, porque, ética e logisticamente, é quase impossível realizar um estudo em que um grupo de pacientes não obtenha o conjunto padrão de testes de câncer. Será que quimioterapias, cirurgias e testes diagnósticos modernos podem ter feito a detecção precoce de um tumor menos importante do que era antes? Nós simplesmente não sabemos. Ser rastreado para câncer realmente prolongue sua vida ? Não temos certeza. Mesmo os testes de rastreamento com benefícios comprovados, como o teste de Papanicolaou para câncer cervical, também têm potencial prejudica considerar.

Científico brigas por causa dessas questões, sabe-se que separam amizades profissionais, colocando médico contra médico. É difícil exagerar o quão amargo esses debates se tornam. Os defensores da anti-mamografia referem-se às mensagens associadas ao Mês de Conscientização do Câncer de Mama como mentiras do mês rosa , embora os defensores da mamografia tenham dito que minar a tecnologia é vai fazer com que mulheres sejam mortas . Esses argumentos, no entanto, sempre foram teóricos. Ninguém poderia imaginar um sistema de saúde moderno em que o rastreamento não desempenhasse um papel central - no qual milhões de pessoas simplesmente pulassem suas mamografias anuais e testes de câncer de próstata. Certamente ninguém poderia imaginar que a própria American Cancer Society poderia, um dia, de repente declarar , Ninguém deve ir a um estabelecimento de saúde para fazer o rastreamento de rotina do câncer.

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Pelo menos, ninguém poderia até o ano passado.

Lembre-se de março de 2020. Hospitais de todo o país estavam se preparando para uma onda de pacientes quando o COVID-19 se instalou nos Estados Unidos. A doença havia dominado Da Itália sistema de saúde e Cidade de Nova York Estava começando a parecer frágil. Em um esforço para fazer a triagem de leitos hospitalares, economizar o escasso equipamento de proteção individual e reduzir a exposição dos pacientes à infecção, hospitais cancelou todas as cirurgias eletivas e procedimentos. Outras condições médicas não deixaram de existir, é claro, mas médicos e pacientes estavam focados nos perigos da pandemia. Mesmo supostas emergências, como ataques cardíacos e derrames repentinos desapareceu do sistema de saúde.

O tratamento do câncer, em particular, foi rapidamente transformado. Embora os hospitais ainda forneçam as formas mais urgentes de tratamento do câncer, como infusões de quimioterapia, os exames de rotina foram adiados. Não foram colocadas mais mamografias, exames de Papanicolaou ou colonoscopias nos horários dos médicos. O Império da Detecção Precoce, que o sistema de saúde vinha construindo ao longo de décadas, desmoronou em um instante.

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A princípio, isso pareceu outra tragédia, em camadas sobre a que foi entregue pelo coronavírus. Especialistas em câncer começaram a se preocupar com um segunda pandemia de doença avançada que resultaria de todos os atrasos diagnósticos. Em junho de 2020, Norman Sharpless, diretor do National Cancer Institute, alertou que ignorar condições não-COVID-19 com risco de vida, como o câncer por muito tempo, pode transformar uma crise de saúde pública em muitas outras . Os cálculos de sua própria agência sugeriram que, como resultado da pandemia, poderia haver 10.000 mortes adicionais por câncer de mama e de cólon na próxima década.

No entanto, também parecia plausível, pelo menos, que a suspensão dos exames de câncer pudesse causar menos danos do que o previsto. Em abril de 2020, publiquei um comentário sugerindo que as mudanças provocadas pela pandemia equivaleriam a uma perturbação muito rara, e talvez extremamente informativa, da prática padrão de saúde, e que poderia até mesmo nos ensinar se reduzir os exames de câncer é realmente uma ameaça mortal. Outros médicos disseram mais ou menos o mesmo em O jornal New York Times , CNN , e Bloomberg . Todos nós convergimos para uma hipótese atraente: a pandemia proporcionaria à medicina o maior experimento natural sobre a eficácia do rastreamento na história moderna.

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Depois de mais de um ano, alguns resultados desse experimento - ou melhor, alguns não resultados esclarecedores - finalmente ficaram claros. Aprendemos, antes de mais nada, que o colosso moderno de exames de rotina é tão fundamental para o sistema de saúde americano - tão central para seu funcionamento - que mesmo os eventos mundiais cataclísmicos não poderiam fazer muito para tirá-lo de seu poleiro. Considere o número estimado de exames atrasados, conforme estabelecido pelo Instituto Nacional do Câncer no verão de 2020. Isso se baseou na suposição, que parecia razoável na época, de que 75 por cento de todas as exibições pois o câncer de mama e de cólon acabaria sendo ignorado em um período de seis meses. Agora sabemos que a perturbação do COVID-19 no sistema durou muito menos tempo do que isso. De acordo com uma revisão de bancos de dados de seguros de saúde publicada em abril de 2021, as taxas de rastreamento de câncer de mama e cólon caíram nessa quantidade apenas durante um mês da pandemia (abril de 2020), antes voltando aos níveis quase normais em junho. Em outras palavras, nosso experimento natural histórico no rastreamento do câncer acabou logo após seu início.

A velocidade dessa recuperação, mesmo em meio a surtos de COVID-19, é um pouco surpreendente por si só. Com tantos outros serviços e negócios ainda fechados, o sistema de saúde trabalhou incansavelmente para reprogramar as pacientes para todas as suas mamografias, colonoscopias, testes de PSA, exames de Papanicolaou, exames de câncer de pulmão e exames de pele. Hospitais sofreram imediatamente dificuldades financeiras quando os procedimentos eletivos foram cancelados no início da pandemia, e eles tiveram que fazer a pausa o mais breve possível. Era ruim para os negócios, diz Laura Esserman, cirurgiã de câncer de mama e especialista em exames da UC San Francisco. Então, eles tentaram trazer todos de volta.

Uma enorme quantia de dinheiro estava em jogo. O custo anual para pacientes e provedores de seguros de exames de triagem foi estimado em $ 447 milhões para câncer de próstata, $ 6,6 bilhões para câncer cervical, $ 7,8 bilhões para câncer de mama, e $ 23 bilhões para câncer de cólon. Isso equivale a pelo menos US $ 38 bilhões que hospitais e clínicas poderiam ter perdido se uma pausa completa durasse um ano. Isso por si só pode representar uma fração da receita geral do sistema de saúde, mas o impacto financeiro se estende muito além do preço desses procedimentos: cada diagnóstico positivo corresponde a outro paciente com câncer, que então virá para consultas clínicas e tratamentos adicionais. Para médicos que se especializam em identificar ou tratar esses cânceres, o rastreamento pode representar uma grande parte de seu sustento.

Médicos como eu viram a crise de dinheiro resultante de apenas uma pausa de dois meses nas exibições. Vários de meus colegas médicos que praticam patologia, radiologia, urologia, gastroenterologia e dermatologia - todas especialidades pesadas em exames - enfrentaram cortes de salários ou tiveram ofertas de emprego revogadas. Uma pesquisa descobriu que 62 por cento dos médicos tinham visto seus salário reduzido em maio de 2020. Algumas práticas recorreram a implorando por doações no GoFundMe. Com a triagem e outras formas de atendimento eletivo de volta à ativa, as horas e os salários dos médicos também estão começando a se recuperar .

Se você considera o rápido retorno do rastreamento do câncer um sinal de resiliência da saúde ou sua intransigência, depende do que você pensava sobre a prática antes da pandemia. De qualquer forma, o status quo provou ser surpreendentemente durável. No verão passado, quando muitas pessoas estavam lutando para obter resultados do teste COVID-19 em tempo hábil em estações de coleta de amostras sujas de estacionamento, alguns sistemas de saúde estavam abrindo como um spa suítes de mamografia apresentando as imagens, sons e cheiros à beira-mar, jardim ou cachoeira.

Depois que as coisas entram no ramo da medicina, fica muito difícil mudar, disse Esserman.

O experimento natural na triagem pode ter sido interrompido, mas ainda era sem precedentes. Por cerca de dois meses em 2020, hospitais e clínicas realmente desistiram de bilhões de dólares para manter as pessoas seguras, e os pacientes ainda não perceberam milhões de exames perdidos. É importante avaliar os efeitos que isso teve na saúde das pessoas.

Alguns médicos já tiraram conclusões terríveis. Dois terços dos oncologistas de radiação dizem que seus pacientes estão aparecendo com cânceres mais avançados do que antes da pandemia, de acordo com uma pesquisa divulgada em março. Uma análise de Modena, Itália, sugeriu que um atraso de dois meses na mamografia, de meados de março a meados de maio de 2020, causou um Aumento de 11 por cento no câncer de mama metastático . Os médicos da Universidade de Cincinnati relataram ter visto a proporção de nódulos pulmonares que eram provavelmente cancerígenos mais do que o triplo quando a triagem foi reiniciada, de 8 por cento para 29 por cento.

Esses tipos de resultados alarmantes não fazem sentido para todos. Eu não acho que você poderia saber com credibilidade se um atraso de um, dois ou três meses poderia ter um efeito causal, Anupam Jena, um médico e economista de Harvard, que estuda experimentos naturais, me disse. Os cânceres que rastreamos tendem a ter crescimento lento, disse ele, então não esperamos ver um enorme aumento nas taxas de câncer. A média do câncer de mama detectado na tela, por exemplo, pode crescer apenas alguns milímetros em alguns meses. De acordo com Esserman, é mais importante encontrar cânceres de mama antes que eles cheguem a cerca de dois centímetros ou antes de se espalharem. Mas os médicos e o público se apegam a essa crença muito fervorosa de que os milímetros fazem a diferença.

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As interrupções no atendimento médico padrão representam o maior risco para os pacientes com sintomas preocupantes, disse Esserman, ou para aqueles que receberam diagnósticos de câncer recentes. Essa foi uma verdadeira tragédia da pandemia, ela me disse. Pessoas que tiveram uma massa, mesmo que ligassem, foram informadas: ‘Bem, por que você não espera?’. Essas são as pessoas que tiveram cânceres conseqüentes, que tiveram atraso real. Os efeitos completos de uma pausa na triagem e, portanto, de os médicos encontrarem menos cânceres em pacientes sem sintomas, permanecem incertos. Mas os dados são claros sobre a importância do cuidado dispensado depois de diagnóstico. Uma vez que o câncer foi identificado, os pacientes têm um maior chance de morrer quanto mais eles esperam para iniciar o tratamento.

Não temos como saber ainda se a pandemia levou a um maior número geral de casos de câncer ou mortes, seja por causa da pausa na triagem no ano passado ou por outro motivo. (O mais confiável estatísticas anuais , produzidos pela American Cancer Society, ainda não estão disponíveis para 2020 e 2021.) As observações iniciais perturbadoras em Modena e Cincinnati podem ser em parte o resultado de uma ilusão estatística. Médicos e pesquisadores podem estar tratando uma população diferente de pacientes com câncer - com sintomas ou fatores de risco diferentes - daquela que tratavam antes da pandemia. Se for esse o caso, eles podem acabar vendo resultados piores, mesmo quando o número total de cânceres graves em todas as pessoas em sua comunidade permaneceu o mesmo. Os estudos de Modena e Cincinnati analisaram as taxas de câncer em um único hospital no início da recuperação do rastreamento. Suas descobertas podem não se manter ao longo do tempo ou em outros locais. Pesquisadores da Holanda conseguiram rastrear todos os diagnósticos de câncer de mama em todo o país, por exemplo, e descobriram nenhum aumento em cânceres avançados durante o mesmo período.

Existe uma maneira melhor de obter informações úteis da pausa de triagem do ano passado. Em vez de olhar apenas para as pessoas que aparecem em uma única clínica, os pesquisadores podem acompanhar um grupo maior e mais diverso de pacientes ao longo do tempo. Em particular, os especialistas me disseram, devemos nos concentrar nos pacientes que foram (ou não foram) vistos por seu provedor antes e depois do início das paralisações. Digamos que um hospital decidiu cancelar todos os procedimentos eletivos em 19 de março. Pacientes que tiveram sua mamografia ou exame de Papanicolaou ou exame de câncer de pulmão agendados para 18 de março teriam feito o exame, enquanto aqueles que por acaso marcaram a consulta para 20 de março teriam estive sem sorte. As datas das consultas são essencialmente arbitrárias, de modo que os pacientes que fizeram a triagem pouco antes da pausa devem ser muito semelhantes, em geral, aos que esperaram meses para retomar o atendimento médico. Voilà, nasce um ensaio pseudo-randomizado! Um experimento natural como esse pode fornecer informações no futuro. Embora alguns pacientes que faltaram a um exame o tenham remarcado o mais rápido possível, outros podem ter decidido pular o teste daquele ano e recuperá-lo em 2021. Outros ainda podem acabar nunca mais sendo examinados. Os cientistas podem rastrear a geração da pandemia de triagem pelo resto da vida e ver o que acontece.

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O público será inundado com análises como essas, diz Aaron Schwartz, médico e pesquisador de políticas de saúde da Universidade da Pensilvânia, mas fica confuso muito rápido. A pandemia afetou tanto nossas vidas diárias de uma só vez que podemos não ser capazes de descobrir o efeito dos atrasos na triagem. E se um paciente que pulou a colonoscopia também perdesse o plano de saúde e começasse a comer mais junk food? Não podíamos dizer com certeza qual fator foi o culpado por um resultado ruim. Por causa dessas mudanças simultâneas, é muito difícil medir a eficácia do rastreamento do câncer, disse-me Schwartz.

Talvez eu tenha sido ingênuo na primavera de 2020 por sugerir que novos dados resolveriam uma das grandes controvérsias da medicina. Os médicos não são autômatos analistas; frequentemente somos influenciados por nossas experiências. O que o experimento natural da pandemia fez foi mostrar a milhões de pessoas que existem várias maneiras de receber (ou não) atendimento. Um paciente que pula o rastreamento do câncer por causa do COVID pode pensar de forma diferente sobre a sua importância, disse Schwartz. Os médicos também foram expulsos de sua rotina: alguns médicos que começaram a oferecer exames de câncer de cólon em casa, por exemplo, continuarão a fazê-lo após a pandemia - muito antes de obtermos resultados definitivos sobre o método no ensaio de Robertson no VA. No final, algumas decisões importantes com relação aos nossos cuidados médicos são decididas por acaso e circunstância.