Um eticista sobre como tomar decisões impossíveis
Arthur Caplan, chefe de ética médica da NYU, discute as decisões difíceis que os médicos precisam fazer sobre como racionar os cuidados.
Dentro de um hospital de campanha recém-construído no Central Park de Manhattan, 30 de março de 2020(Aleksandra Michalska/Reuters)
As barracas estão agora espalhadas pelo Central Park de Manhattan – um hospital de campanha no sentido literal – que lembram as enfermarias de convalescença da pandemia de gripe de 1918. Eles ficam a poucos passos de alguns dos imóveis mais caros do mundo. Sem mencionar alguns dos hospitais de tijolo e argamassa mais luxuosos do mundo.
Nessas barracas, em catres que ficam a menos de um metro e meio de distância, espera-se que milionários se deitem ao lado de pessoas sem um centavo em seus nomes. O cuidado será alocado com base em onde pode ser mais útil e fazer o melhor.
Este não é um tipo de assistência médica a que a maioria dos americanos está acostumada. Mas já, o racionamento está sobre nós.
Se você é uma das 7,6 milhões de pessoas na cidade de Nova York, é aconselhado pelas autoridades da cidade a ficar em casa até ficar com falta de ar. Normalmente, isso é um sinal de estar à beira de uma doença crítica. Isso significa que uma infecção respiratória se espalhou para as vias aéreas inferiores e pode progredir rapidamente ao ponto de precisar de oxigênio suplementar ou intubação e ventilação mecânica. Mas, neste ponto, os cuidados médicos - antes de ficar com falta de ar - devem ser racionados. Atualmente, as clínicas e os departamentos de emergência não podem lidar com o preenchimento de pessoas que, por mais doentes que estejam, ainda não precisam claramente de hospitalização.
Nova York, como outros estados, ainda não possui leitos hospitalares, máscaras ou testes de diagnóstico suficientes para o coronavírus para acomodar todos os que possam precisar. Certas decisões de racionamento já estão sendo tomadas, incluindo quais cirurgias podem ser consideradas eletivas e canceladas e quais não podem.
Talvez o mais ameaçador para os milhares de nova-iorquinos em casa se perguntando o quão falta de ar é falta de ar, também não temos ventiladores suficientes. Pela estimativa do governador Andrew Cuomo, o estado precisará de cerca de 30.000 nos próximos meses. Temos cerca de 5.000 . Alguns novos ventiladores estão sendo fabricados, mas isso não pode acontecer com rapidez suficiente para atender a esse tipo de demanda.
E assim, os conselhos de ética de vários hospitais estão escrevendo diretrizes sobre como gerenciar a alocação de recursos que salvam vidas, como ventiladores. Esses grupos deliberarão e modelarão vários cenários hipotéticos e, em seguida, emitirão diretrizes sobre que tipo de decisão deve ser tomada. A certa altura, o cálculo dos médicos americanos mudará do padrão de cuidar preferencialmente da pessoa que parece mais doente para cuidar da pessoa com maior chance de se beneficiar dos cuidados – e com maior potencial para anos de vida à frente.
Essas árvores de decisão são guiadas pelos quatro princípios básicos da ética médica: autonomia pessoal, beneficência, não maleficência (não causar dano) e justiça. Em uma pandemia em rápida evolução como essa, esses princípios podem parecer diferentes na execução, mas não são menos importantes. A autonomia pessoal de um paciente torna-se limitada com base, digamos, na disponibilidade de recursos. Você pode querer um ventilador e um médico pode concordar que é necessário, mas pode não ser possível. O chamado para não causar dano, da mesma forma, pode se tornar um chamado para fazer o mínimo de dano possível — ou para fazer o máximo de bem.
A questão de quem recebe um ventilador e quem não recebe, quando duas pessoas estão realmente necessitadas, é uma questão de justiça do tipo que os médicos não são treinados para julgar. Mas outros são, e este é o momento para o qual eles estão treinando.
Neste episódio do Distância Social podcast, Katherine Wells, produtora executiva de atlântico podcasts, e converso com o especialista em ética médica Arthur Caplan, chefe da divisão de Ética Médica da NYU Grossman School of Medicine. O que se segue é uma transcrição de nossa conversa, editada e condensada para maior clareza. Você também pode ouvir o episódio completo de Distância Social aqui:
Inscrever-se para Distância Social sobre Podcasts da Apple ou Spotify (Como ouvir)
Catarina Wells: Você pode nos dar uma ideia do que está acontecendo dentro dos hospitais? Continuamos ouvindo que as coisas estão ficando muito ruins, mas é difícil imaginar como é por dentro com qualquer nível de especificidade se você não estiver lá.
Arthur Caplan: A escassez de equipamentos e equipamentos de proteção são definitivamente desiguais entre os hospitais. Alguns possuem equipamentos. Alguns não. Alguns estão recebendo um aumento nos pacientes. Hospitais em Long Island e alguns no Brooklyn estão vendo grandes aumentos na demanda de pacientes. As pessoas estão se preocupando com o que fazer quando pessoas críticas são positivas – digamos, o chefe da UTI ou alguém responsável pelo gerenciamento de equipamentos.
Tem gente tentando gerenciar gente que não quer vir trabalhar. Alguém que está grávida e apenas com medo. Uma enfermeira ou assistente social. Como você faz para que eles venham? E o que você diz?
Poços: Você já teve experiência com esse tipo de situação de pandemia antes?
Caplan: Vou lhe dizer o que há de diferente na situação agora. Tomamos decisões de racionamento o tempo todo. Por exemplo, trabalho há décadas no sistema que usamos para distribuir órgãos escassos para transplantes. Todos os dias morrem muitas pessoas que não recebem um transplante porque não temos o suficiente.
Aqui está o que é diferente. Primeiro, muitas pessoas, médicos e enfermeiros, assistentes sociais, técnicos, nunca enfrentaram racionamentos, nem mesmo transplantes. Eles não impactaram a maioria dos profissionais de saúde. Então, eles nunca enfrentaram a possibilidade de estarem envolvidos no racionamento. Isso aumenta a aposta e torna a tensão, a emoção e o medo muito maiores dentro dos hospitais.
A outra diferença é que a maioria das pessoas nunca se preocupou em ser racionada – porque não precisava de um órgão e não estava sentada perto de um surto de Ebola. Diga a uma pessoa rica ou bem segurada que ela pode enfrentar racionamento, ela nunca enfrentou isso, então fica nervosa com isso. A pandemia aumentou o escopo em que o racionamento deve ser considerado para incluir todos, mesmo em todo o mundo.
Poços: Quais você acha que são as questões éticas mais difíceis que temos agora?
Caplan: Qual a duração deste podcast?
quanto tempo vivem os tubarões da Groenlândia
James Hamblin: Houve uma discussão no fim de semana para garantir que não haja discriminação contra os idosos, contra os doentes crônicos. Tem aquela tensão, que é parecida com a doação de órgãos, onde você tem que pensar na utilidade de quantos anos de qualidade de vida uma pessoa tem se receber um órgão.
Portanto, parece que há discriminação contra idosos e pessoas com doenças crônicas embutidas em tantas decisões de racionamento. Como você lida com isso de uma maneira que, digamos, se trata de ventiladores, seja o mais não discriminatório possível – enquanto toma decisões que, por definição, discriminam quem recebe o quê?
Caplan: Quando olho para as políticas, incluindo as da minha própria instituição, a primeira coisa com a qual você deve se comprometer é não discriminar. Estou procurando uma declaração que diga que todos serão considerados. Isso inclui pessoas idosas, doentes crônicos, deficientes e também não inclui discriminação por gênero, raça ou cultura. Estamos tentando liderar com o princípio, e isso é o que eu chamaria de justiça, que todo mundo tem uma chance. Todo mundo tem uma oportunidade.
Isso é um pouco verdade no racionamento de transplantes, e é um pouco verdade no racionamento de medicamentos de emergência. Você começa dizendo que para conseguir apoio para o racionamento, você tem que fazer as pessoas saberem que as rodas barulhentas não terão vantagem, os ricos não deixarão os pobres de lado, os deficientes simplesmente não serão mortos. Não vamos ter limites de idade rígidos e rápidos.
Você, então, passar para a justiça. E sua pergunta, James, é sobre diferenças biológicas e fisiológicas? A resposta para isso é que essa é a primeira consideração. Tente maximizar a chance de salvar uma vida. Eu acho que o princípio moral que surgiu é que primeiro você tenta salvar mais vidas.
Isso coloca as pessoas que têm doenças crônicas subjacentes envolvendo o sistema respiratório – danos crônicos da doença pulmonar obstrutiva por vaping, tabagismo – que podem colocá-lo mais abaixo do que qualquer outra pessoa. Eu não começaria com um limite de idade porque já vimos pessoas saudáveis de 70 anos e muito, muito doentes, comprometidas com 20 anos. Mas seria justo dizer que se você não pode classificá-los por biologia e fisiologia, então você envelhece porque a idade é um preditor de quem vai se sair bem.
Os jovens simplesmente se saem melhor do que os mais velhos. Não é como 40 contra 30, é mais como 20 contra 70. Acho que os americanos também querem os filhos primeiro. Não vimos muitas crianças serem infectadas aqui, mas a maioria das políticas para as quais participei tentamos ver as crianças primeiro também.
Hamblin: Não queremos que as pessoas ricas e poderosas tenham acesso injusto. Ao mesmo tempo, há questões sobre a utilidade de uma pessoa em um cenário específico, como se você é o chefe de medicina de emergência ou UTI de um hospital e sua saúde acaba significando que muito mais pessoas podem ser mantidas saudáveis. As pessoas em posições como essa têm prioridade sobre as pessoas que... que são de menos... eu nem sei como usar essas palavras apropriadamente sem ser ofensiva.
Caplan: Significado para tentar salvar mais vidas. Eu sei onde você está indo. Então a resposta é sim. Mas acho que você aplica o teste de fisiologia primeiro. Então, um chefe muito, muito doente e moribundo de uma UTI [que] provavelmente não vai se dar bem com um ventilador e eles serão excluídos. Onde eu acredito que devemos levar em conta o status do profissional de saúde é um critério de desempate. Então, depois que você pegar a fisiologia, depois que você pegar a idade como um preditor, então você provavelmente dirá que temos que levar as pessoas de volta ao trabalho se pudermos, e elas salvarão mais vidas dessa maneira, e estaremos preparados para a próxima onda deste vírus se ele se recuperar. O que poderia.
Poços: Então, quais são os fatores, se pudermos resumi-los, que estão entrando nessas decisões? É a probabilidade da pessoa sobreviver por um período significativo de tempo, e qual é o próximo fator?
Caplan: Era. Então você provavelmente está colocando as crianças em primeiro lugar e então você provavelmente está colocando as pessoas mais jovens sobre as pessoas muito mais velhas só porque a idade é um preditor de resiliência. É verdade para qualquer tratamento em que possamos pensar, praticamente, que eles se sairão melhor do que os idosos. Então você passa para desempate como, você é um profissional de saúde, amplamente definido. Você pode olhar para um desempate como, existe um lugar para mandá-lo de volta. Algumas pessoas vão se preocupar, se você é psicótico ou mentalmente doente, como poderíamos gerenciá-lo, mesmo se tentássemos colocá-lo em um ventilador, você interromperia a unidade, colocaria outras pessoas em perigo, você precisa de mais recursos , aquele tipo de coisa. Então você estaria assistindo isso também.
Poços: É difícil para mim pensar sobre isso. Isso é muito desconfortável.
Hamblin: Isso vai contra parte da defesa de pessoas preocupadas com o fato de que a idade não precisa ser um ponto de discriminação.
Poços: E que a doença mental não deve ser motivo de discriminação nem de deficiência de forma alguma.
Caplan: Aqui está a maneira de pensar sobre isso. Eu disse que quando comecei, todos são considerados e essa é a não discriminação no front-end. Quem está entrando no funil em direção aos recursos? Isso é o que fazemos com transplante; essa é a coisa certa a fazer. Mas isso não significa que a idade deva ser descartada como fator de distribuição. Se você tem 94 anos e tem quatro doenças crônicas subjacentes e acabou de ter dois ataques cardíacos, você não é o melhor candidato. Direito. Se você tem 70 anos e está em boa forma, então há um homem de 30 anos que estourou os pulmões de vaping e fumar. Bem, talvez o homem de 70 anos vá em frente. Isso é fisiologia.
Temos que ter cuidado aqui. Não queremos excluir as pessoas só porque são deficientes. Não há discriminação geral contra idade ou deficiência. Isto é errado. Mas quando são relevantes para o resultado, acho que contam.
Hamblin: O Northwestern Memorial Hospital disse no fim de semana passado que está considerando uma política em que faria com que todos os pacientes com COVID-19 DNR .
Caplan: Deixe-me explicar isso um pouco. Uma maneira de obter recursos é fazer a triagem no front-end e a outra é parar de tratar parte do back-end para liberar uma cama, pessoal, ventiladores. Teremos decisões a tomar sobre parar porque nem todo mundo vai se recuperar. Isso significa automático não ressuscitar? Provavelmente não, porque você pode fazer o julgamento, mas isso significa que haverá um salto mais rápido para não ressuscitar do que você poderia ter quando os recursos eram generosos - o que significa que posso arriscar e manter alguém por mais de sete dias se eu tinha leitos vazios e pessoal ao redor e não tinha medo de exaustão ou infecção de minha equipe. Em uma crise, provavelmente vou fazer essa ligação mais cedo.
O outro problema é este. Digamos que você tenha um ataque cardíaco na ala COVID. A equipe do acidente teria que colocar seus equipamentos, se proteger e chegar a tempo de tentar ressuscitá-lo, e a realidade é que isso não vai acontecer. Levará de 20 a 30 minutos para se equipar. Então, na realidade, não é apenas DNR. É, alguém pode entrar lá como uma equipe de ressuscitação? A menos que você esteja muito ocupado e mantenha as pessoas meio que prontas para começar, mas isso é dedicar muitos recursos a uma possibilidade remota. Esse é o outro limite do que está acontecendo em termos de ressuscitação de pessoas. Não é como se você corresse lá como vemos na TV com os pads e seu time e eles não estão vestindo nada.
Hamblin: Em um lugar como a NYU, você tem uma equipe de ética multidisciplinar que ajuda a fazer as diretrizes. Os médicos têm a obrigação ética e a obrigação legal de fazer certas coisas. Seria uma coisa realmente anormal ter alguém codificando alguém em uma enfermaria de COVID e simplesmente não responder, apesar de sua diretiva antecipada solicitando isso e apesar de, em situações normais, eles serem ressuscitados e nesta não são. Como essa linha é desenhada para nós? Existe alguém de um conselho de ética que diga, não, não vá? O atendente tem que dizer isso? Como essa decisão é tomada?
Caplan: Na NYU e em outros lugares, é o que dizem as políticas. Estamos tentando descobrir não apenas quem está entrando pela porta e fazendo a triagem, mas o que faremos se não pudermos ressuscitar. Eu me importo com o que seu testamento em vida diz em uma pandemia? Eu provavelmente não. Provavelmente nem vou ler. Provavelmente nem sei onde fica. Lembre-se, muitas pessoas estão isoladas nessas unidades. Seus entes queridos podem ou não estar por perto para comunicar algo. Não é um negócio como de costume. Raramente encontramos testamentos vitais que são lidos para orientar o tratamento em tempos normais. Geralmente são seus amigos ou familiares, seu parceiro que fala e diz, você sabe, eles queriam tudo ou não queriam. Mas se eles estão no corredor longe e não os queremos na unidade de terapia intensiva, ou cercados por pacientes com coronavírus, isso nem vai acontecer.
Então, James, a resposta é: é para isso que servem as políticas. Você está tentando dar aos profissionais de saúde a garantia de que não são tempos normais e, se eles seguirem essas regras, os curadores, a liderança estarão por trás deles.
Então, você provavelmente está tentando ressuscitar seu advogado do hospital que está tendo um ataque cardíaco pelo fato de estarmos jogando todas as coisas de tratamento padrão pela janela durante uma pandemia.
Poços: Eu sei que os profissionais médicos estão mais acostumados a pensar em cenários de vida ou morte, mas posso imaginar que para muitas pessoas que ouvem, isso é perturbador de se pensar. Gostaria de saber se você tem algum conselho sobre como pensar nessa situação, já que você tem pensado nesses tipos de questões éticas durante toda a sua carreira.
Caplan: Eu sentei em comitês e disse, você vai conseguir remédios e você vai morrer. Eu sei que é difícil. Eu sei que é emocionalmente doloroso. Eu sei que é miserável. Eu sei que você não quer fazer isso. Desgaste em você, e deve.
Parte da minha resposta é que deveríamos estar nos sentindo terríveis e miseráveis quando temos que fazer isso.
Eu disse por 35 anos que gostaria que as pessoas doassem mais órgãos para que eu não tivesse que estar em um comitê para tentar decidir quem vai fazer um transplante. Eu realmente prefiro não fazer isso, e prefiro evitar o racionamento tentando esticar nossos recursos.
Gosto quando o navio-hospital chega ao porto de Nova York e gosto de transformar o Javits Center em um hospital de campanha. Eu gosto quando os hospitais descobrem como dividir, digamos, o V.A. sistema e o sistema da cidade. Essas são formas de evitar o racionamento. E eu sou a favor disso primeiro.
Mas você precisa de aconselhamento e de apoio emocional. Eu diria que temos que prestar atenção nisso também para nossos próprios profissionais de saúde. Há muitas enfermeiras, assistentes sociais e médicos que não fazem isso normalmente. Eles normalmente não dizem não, estou tirando o ventilador de você e seu ente querido teve que morrer. Eles não sabem nem como abordar a família. Temos que descobrir: há cuidados paliativos suficientes? Não vamos deixar as pessoas sofrerem, espero, se não tivermos recursos suficientes para tentar salvar a todos. Os capelães e os assistentes sociais e os psicólogos vão estar por perto para dar apoio às pessoas também? Isso tem que ser trabalhado nessas políticas.
como falar com antivaxxers
Poços: Parece que fora do contexto hospitalar, todos estão sendo solicitados a fazer trocas éticas diariamente entre seu conforto ou necessidades e os outros e cada pequena decisão que você toma, até mesmo as decisões diárias sobre como obter comida ou posso tomar um passeio? Todas essas coisas se tornam decisões éticas. Estou curioso se você tiver uma sugestão sobre qual estrutura devemos aplicar?
Caplan: Acho que nosso trabalho é proteger uns aos outros, proteger nossas famílias, não trazer infecção para nossas casas, não levar para as pessoas com quem convivemos, não levar para nossos vizinhos. O princípio é, sim, proteger a comunidade. Mas também é proteger a si mesmo e proteger aqueles com quem você está se isolando.
Não deveríamos ter, você sabe, festas do pijama. Não é o momento, como disse um dos meus professores, que os pais dela vão procurar antiguidades em Maryland. Eu estava tipo, você vai fazer antiguidades?
Poços: Este não é o momento para antiguidades.
Caplan: Eu nem acho que há algo aberto para antiguidades.
Mas, você sabe, você ouve as pessoas dizerem, eu tenho que quebrar o isolamento. Estou enlouquecendo aqui. Muitas pessoas vivem em espaços pequenos. Eu recebo tudo isso. Ir correr. Fique longe de outras pessoas. Dar um passeio. Alguém me disse, olhe, na Segunda Guerra Mundial, houve uma grande luta, Batalha do Bulge em Bastogne, e as tropas americanas estão cercadas. Há pouca comida. Era inverno gelado. Eles tiveram que esperar 60 dias para que alguém aparecesse para aliviá-los. Esta não é Bastogne; é só que você tem que assistir a um monte de reprises na TV e decidir se vai ou não levar o cachorro para passear no 59º dia.
Poços: Isso é muito factível.
Caplan: Quero dizer, olha, o que estamos, duas semanas e meia em quarentena ou isolamento no leste e em Seattle? Ainda é um caminho a percorrer. Acho que não vamos sair até meados de maio. E mesmo assim, nem todos nós estamos saindo. Talvez pessoas que são um pouco mais saudáveis ou um pouco menos em risco, ou talvez pessoas que deram positivo, mas já passaram por isso. Eles podem começar a vagar um pouco. Eu não quero fazer pouco disso. É duro. É difícil. Eu nunca fui tão grato pela Internet.
